Harm reduction eller drogfrihet som mål?

Det finns enligt mig ett par trender/uppfattningar som jag menar har varit och är förödande för drogområdet, i Sverige och internationellt. Jag vill hävda att de har en inte oväsentlig del i att dels narkotikadöden ser ut som den gör och dels att antalet med problematisk droganvändning (dvs antalet personer i missbruk eller beroende) ökar.

Den första (utan att betyda rangordning) trenden är medikaliseringen, och med det menar jag dels fokus på substanserna i sig och dels fokus på att använda eller hitta läkemedel som kan behandla/bota beroendeproblematik. Ett exempel på substansfokus är att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vad som är så kallad ”evidensbaserad” beroendevård är indelade efter substans, ibland finns det viss grund för det men på ett övergripande plan gör det inte det utan skapar i stället problem. Ett annat exempel är  ”medicinbiologen” David Nutts omtalade och omtvistade rangordning av substansers skadeverkningar, vilket kan ge ett intryck av att viss narkotika är så mycket säkrare/bättre än annan i stället för att all narkotika har skadeverkan som kan betyda allt från förstört liv till död på ett eller annat sätt.

Beträffande den andra delen, läkemedelsbehandling, brukar den ofta sorteras in under ”harm reduction” (skadelindring/skademinskning), som jag även ser som en andra trend, så det är dubbelt upp för läkemedelsbehandling. Mer om det nedan. Den tredje trenden är liberalisering, med allt från legalisering och avkriminalisering till normalisering av narkotikaanvändning. Och så den fjärde trenden som handlar om ”förenkling” (har inget bättre ord för det) där det ingår allt från att även svårare problematik ska behandlas ska i hemmamiljön/öppenvård i stället för på behandlingshem (där ekonomi är den egentliga drivkraften även om det ibland döljs under påståenden om att man behöver lära sig leva utan droger där man ska leva sedan) till att vem som helst utan större utbildning kan ha bestämda åsikter om området som tas på allvar. Till det senare kan man även föra överdriven och onyanserad ”brukare vet bäst”-inställning, men så är det sällan även om vård etc självfallet ska lyssna på tankar och önskemål.

Om var och en av dessa trender skulle jag kunna skriva ett blogginlägg, och det är mycket möjligt att jag kommer att göra. Men detta med harm reduction ligger först på schemat. Bland annat beror det på att för några månader sedan blev jag på sätt och vis lite ”snuvad” på ett intressant meningsutbyte om harm reduction.

Bakgrunden är att dels att jag varit involverad i att ta fram FMN:s drogpolitiska program och dels att det i programmet finns en skrivning om skadelindrande åtgärder. Programmet antogs i augusti 2018 efter en demokratisk process i medlemsföreningarna av förbundsstyrelsen (där jag ingått sedan maj 2018) och senare i höstas lade jag ut det på FMN:s twitter. När jag lade ut länken kom det självfallet kritik från drogliberalerna på twitter.

I det drogpolitiska programmet står det:

”Allas rätt till ett nyktert liv och rätt att få hjälp med att bryta sitt drogberoende ska vara en självklarhet och en utgångspunkt för missbruksvården. Samhället kan därför aldrig nöja sig med kortsiktiga åtgärder. De så kallade skadebegränsande behandlingsmetoderna syftar till att lindra symptomen och underlättar därför fortsatt beroende utan att behandla grundproblemet. Exempel på sådana insatser är utdelning av sprutor eller långvariga substitutionsbehandlingar. Skadebegränsande åtgärder måste alltid kombineras med motivationsarbete och möjlighet till behandling för att bryta drogberoendet.”

En aktör som gick igång på ovanstående text är en person som fokuserar på att försöka starta drev mot oliktänkande genom att antingen hitta något att vantolka eller någon gammal sak att lyfta upp och dreva kring igen. Han kommenterade först med denna tweet:

snilletfmn1

Eftersom jag känt till Snillet under några år svarade jag först kort på den fråga han ställde, dvs att han inte läste rätt. Eftersom han vill få till drev nöjde han sig så klart inte med det utan återkom med frågan ”Hur går det att tolka på något annat sätt?”. Jag har normalt som princip att inte samtala eller debattera med Snillet eftersom jag inte ser honom som seriös utan som den seriösa drogdebattens dödgrävare. Då detta utspelade sig på FMN:s konto kände jag att jag behövde vara generös och utveckla svaret så jag skrev:

snilletfmn2

Och självfallet ville inte Johan nöja sig med ett svar utan fortsatte att försöka få till något att dreva på under temat att FMN skulle vara motståndare till skademinskande insatser:

snilletfmn22

I det läget valde jag att följa den princip jag har för mitt privata konto, så jag avslutade samtalet. Det hade med en mer seriös debattör kunnat bli ett intressant samtal om harm reduction-åtgärder, men det är tyvärr få debattörer på twitter på den liberala sidan som är seriösa och som det går att föra givande eller intressanta samtal med. (och i parentes så har självfallet Johan använt mitt val att avsluta samtalet i försök att dreva på det).

Ett av mina främsta fokus i mitt sakpolitiska engagemang kring droger har varit att verka för att minska skadorna/lidandet till följd av droger och framför allt att propagera för en så bra och så effektiv beroendevård som möjligt för att möjliggöra för så många som möjligt att lämna ett drogberoende bakom sig. Jag tror för övrigt även att det mest skadelindrande är att inte använda droger över huvud taget (t ex genom att sträva efter visionen om ett narkotikafritt samhälle), och när det inte går att nå så behöver vi ha en så bra beroendevård som möjligt och som komplement till det bra och vettiga skadelindrande insatser.

Men, precis som det står i FMN:s drogpolitiska program så innebär inte harm reduction-åtgärderna att beroendeproblemet i sig behandlas utan det är följdverkningarna, symtomen, ett antal synliga skador som motverkas med hjälp av harm reduction. Och det finns en trend eller åtminstone tendens att samhället ska fokusera på att minska skadorna till följd av narkotikaanvändning i stället för att sträva efter att hjälpa individer som fastnat i ett drogberoende att lämna livet i drogberoende bakom sig och i stället nå drogfrihet. Det har funnits, och finns, en intensiv lobbying som även går i takt med liberaliseringstrenden att samhället ska ha den inriktningen. Jag tycker att det är djupt olyckligt.

Jag tycker det är olyckligt trots att jag även anser att skadelindrande insatser fyller sin funktion. Men det avgörande är vilken prioritering och huvudinriktning vår politik och praktik ska ha och där är min uppfattning tydlig, insatser som riktar sig till att hjälpa personer att helt lämna frihetsbegränsande beroende ska vara mest prioriterade. När man avviker från det innebär det också att man underlättar att beroende och missbruk fortsätter att vara problem för individer, de som använder och de närstående, och samhället i stort. Det är inte ett hållbart mål i sig att enbart stanna vid viss skadelindring för individen som använder droger, målet för vår politik på området måste vara djupare (total frihet för individen) och vidare (för närstående, brottsoffer, samhället) än så.

För att ta ett exempel som jag indirekt nämnt ovan, den läkemedelsassisterade behandlingen vid opioidberoende (LARO). Den går ut på att för de som missbrukat heroin eller andra opioider så ersätts dessa med recept på antingen metadon eller buprenorfin (tidigare mest känt under läkemedelsnamnet Subutex) med det primära syftet att förhindra att användaren drabbas av de svårare avtändningssymtom som opioidberoende oftast ger upphov till.

Det har utvecklats en trend där LARO ges i större omfattning och mer lättvindigt än tidigare, det är till viss del bra eftersom forskningen visar att det är livräddande, och ibland mindre bra som när det ges till individer utan vare sig större dokumenterad opioidproblematik eller utan gedigna försök med andra behandlingar. Därtill kommer problemet med läckaget från behandlingen, vilket kan kopplas till dödsfall då de läkemedel som används antingen i sig eller i kombination med andra substanser kan vara dödliga.

Vidare finns det flera goda exempel på hur psykosociala behandlingar (som är alternativet till läkemedelsbehandlingar) kan leda till drogfrihet för den som är opioidberoende, men tyvärr har det utvecklats en tro/uppfattning att det inte går. Denna tro har kommunicerats från såväl akademin/forskningen som brukarhåll. Likaså har det utvecklats en tro/föreställning om att läkemedelsbehandlingar måste vara livslånga och att det ”inte går” att avsluta LARO. Det är svårt att sluta med opioidberoende, det medför en risk, men det går också att motverka dessa problem om den viljan och inriktningen finns. Problemet är att den från politiskt och kliniskt håll inte finns. Från patienternas sida finns den däremot, vilket framgår t ex i Malmö högskolas utvärdering av privatiseringen av LARO i Skåne (en privatisering som mött en del kritik men det är en annan sak) där det står på sid 91:

Många patienter uttryckte en önskan om att på sikt trappa ut sitt läkemedel och avsluta behandlingen. De talade om detta i olika starka ordalag, men formulerade sig ofta i termer av att vilja bli fri från något – medicinen, mottagningen eller kontrollen – som styr ens liv”.

En faktor som krävs för att kunna nå drogfrihet är att det finns ett hopp om att göra det. Det framkom t ex i veckans program av Uppdrag Granskning som i del 1 handlade om hur samhället svikit en patient som heter Sanne och som i veckans del 2 handlade hur hon nu var på väg tillbaka. Artisten Sebastian Stakset har engagerat sig i Sannes situation och bidrar med såväl stöd som insikten om hopp:

sebbehopp
Bild: Faksimil från SVT:s program Uppdrag Granskning den 10/4-19

Det blir en krass kontrast mot t ex Malmö högskolas text som flera gånger för fram:
Att någon gång kunna avsluta behandlingen är en vanlig önskan och förhoppning bland LARO-patienter, även om få lyckas göra det med framgångsrikt resultat”. Det kan säkert vara så givet hur beroendevården ser ut i vårt land, men det finns goda exempel och de går att lyfta fram. Här är t ex statistik för hur väl behandlingshemmet Hattens patienter hade klarat sig 3 år efter deras tolvstegsbehandling (det är relativt få individer men det är trots allt ett bra exempel på att det går att bli drogfri även från opioider, trots avtändning etc. Dessutom finns det en hel del som samhället kan göra ytterligare för att än mer förbättra möjligheterna jämfört med idag:

hatten
Källa: Behandlingshemmet Hattens uppföljningsrapport 2016

Ett annat exempel på varför det är mindre bra om vår politik och praktik har harm reduction som mål i stället för drogfrihet är hur debatten förts om åtgärder mot våra höga narkotikadödsfallssiffror. Den offentliga debatten fokuserade nästan helt och hållet på att ”nu måste vi införa utdelning av överdosmotmedlet naloxon”. Det är en bra åtgärd eftersom övriga närvarande vid en opioidöverdos med påföljande andningsdepression kan ge naloxon. Problemet är att vid en mycket stor andel av de dödliga överdoserna så finns det inga personer närvarande förutom den som drabbas av överdosen, och då fungerar inte åtgärden av naturliga skäl.

Som ett alternativ till att helt fokusera på harm reduction-åtgärden naloxonutdelning hade vi kunnat prata om hur vi ska förbättra beroendevården, hur den kan byggas ut och kompletteras, och sedan se naloxon som ett komplement i stället för huvudåtgärd som det blev nu.

Så, för mig är det självklart att vi ska ha drogfrihet som det primära, det prioriterade, målet/huvudmålet för narkotikaområdet men där det i åtgärdspaketet ska finnas ett antal skadelindrande åtgärder. Så är det inte idag, vilket bland annat syns i såväl kreativitet gällande förbättringsförslag som budgetar.

Till sist, det är mycket möjligt att texten i FMN:s drogpolitiska program är otydlig, jag tycker inte det men är så klart öppen för seriös feedback. Dock kan jag förstå att den som är motståndare till en strävan efter drogfrihet eller motståndare till FMN:s verksamhet är mer intresserad av och väljer att försöka vantolka texten. Det är tyvärr så som drogdebatten ser ut. Sedan kan jag ju också passa på att påtala att från vissa drogliberala twittrare sprids det påstående om att tolvstegsbehandling enbart har 5 % ”successrate”, ovanstående ”Hatten-tabell” kan ju fungera som ett slags mått på dessa personers insikt och kunskap.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s